Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Сызрань
от 13.06.2024 N 1993

Приложение N 1
к Порядку осуществления на территории
городского округа Сызрань контроля
за использованием жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда и (или) распоряжением
такими жилыми помещениями,
обеспечением надлежащего санитарного
и технического состояния указанных жилых
помещений, предоставленных детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей
и лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

Акт
обследования жилого помещения

г.________________                             _____________________

                                               дата составления акта

Дата обследования "____" _____________ 20___24 г.

Комиссией в составе:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

     (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должности

       специалистов, проводивших обследование жилого помещения)

проведено обследование жилого помещения, расположенного по адресу:

г.___________________, ул. _____________________, д._____, кв._____.

Жилое помещение по вышеуказанному адресу расположено на ______ этаже

в _______ этажном доме, состоит из _______ комнат (ы), общая площадь

составляет ________ кв. м., жилая _______ кв. м.

 (указывается адрес и характеристики обследуемого жилого помещения)

и условий жизни нанимателя  по  договору  найма  специализированного

жилого помещения (далее - наниматель)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

      паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Адрес регистрации __________________________________________________

____________________________________________________________________

            (указывается адрес регистрации нанимателя)

Адрес фактического проживания ______________________________________

____________________________________________________________________

      (указывается адрес фактического проживания нанимателя)

В ходе обследования установлено:

1. внешний осмотр жилого помещения _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. внутренний осмотр жилого помещения:

2.1. санитарное    и    техническое состояние    жилого    помещения

(целостность, сохранность оборудования, оконных и дверных заполнений

и элементов отделки помещения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.2. благоустройство    жилого    помещения,    исправность   работы

коммунальных    систем   (горячее    и    холодное    водоснабжение,

водоотведение, энергоснабжение, теплоснабжение, газоснабжение)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. полнота     и    своевременность    внесения      платежей     за

жилищно-коммунальные     услуги     (регулярная     оплата,  имеется

задолженность (период))

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. факт проживания (не проживания) в жилом помещении нанимателя

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с нанимателем	Примечание

5. Сведения о  наличии (отсутствии)  в   жилом   помещении признаков

нарушения  норм  санитарного  законодательства,  требований пожарной

безопасности, санитарно-гигиенических и экологических требований

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Вывод о наличии обстоятельств, свидетельствующих  о необходимости

оказания нанимателю содействия  в   преодолении  трудной   жизненной

ситуации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов Комиссии:       ________________ ____________________

                                                         ФИО

                               ________________ ____________________

                                                         ФИО

                               ________________ ____________________

                                                         ФИО

                               ________________ ____________________

                                                         ФИО

                               ________________ ____________________

                                                         ФИО

                               ________________ ____________________

                                                         ФИО

                               ________________ ____________________

                                                         ФИО

                               ________________ ____________________

                                                         ФИО

                               ________________ ____________________

                                                         ФИО