Приложение N 2. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение N 2
к административному регламенту

В ______________________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования) _______________________________ (Ф.И.О. гражданина или лица, действующего _______________________________ по доверенности, в родительном падеже) паспорт ________ N _____________ _______________________________ (когда и кем выдан) _______________________________ (сведения о доверенности) _______________________________ Адрес места жительства тел. ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из похозяйственной книги

Прошу выдать на имя ________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

выписку из похозяйственной книги по лицевому счету хозяйства, зарегистрированного по адресу:

____________________________________________________________________

с указанием в ней следующей информации (отметить знаком X):

список членов хозяйства;

площадь земельных участков, занятых посевами и посадками сельскохозяйственных культур, плодовыми и ягодными насаждениями в разрезе культур;

количество сельскохозяйственных животных, птицы и пчел;

сельскохозяйственная техника, оборудование, транспортные средства, принадлежащие гражданину, ведущему хозяйство;

информация о наличии у гражданина права на земельный участок по форме выписки из похозяйственной книги, утвержденной Приказом Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии от 25 августа 2021 года N П/0368.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью предоставления выписки из похозяйственной книги, установленной законодательством Российской Федерации и Оренбургской области, согласен (на).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы.

Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для выдачи выписки из похозяйственной книги.

Настоящее согласие бессрочно.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в уполномоченный орган.

К заявлению прилагаю: ______________________________________________

___________________________________________________________________

(перечень документов)

Документы гр. ______________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"___"__________ 20__ г.		Регистрационный N ______________
Специалист МФЦ _________________________ ___________________________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

в уполномоченном органе:

"___"__________ 20__ г.		Регистрационный N ______________
(дата получения пакета документов из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ)
Специалист уполномоченного органа __________________ __________________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы выдачи выписки из похозяйственной книги

_______________________________________________________________

принял "____"___________ 20__ г., рег. N ______________

_______________________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество специалиста)