Приложение 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра зданий,
сооружений в целях оценки их технического
состояния и надлежащего технического
обслуживания в соответствии с требованиями
технических регламентов к
конструктивным и другим характеристикам
надежности и безопасности объектов, требованиями
проектной документации на территории
Петровского муниципального округа
Тамбовской области

                                                            Администрация

                                        Петровского муниципального округа

                                                       Тамбовской области

                               АКТ N ____

                      осмотра здания (сооружения)

                    "_____" _______________ 20__ г.

В соответствии со  статьёй 55.24  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации   и  на   основании  распоряжения   администрации   Петровского

муниципального округа Тамбовской области от "___" _____________ 20__ года

N _________ "___________________________________________________________"

                              (наименование распоряжения)

при участии _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность (специальность) лиц,

                       участвующих в осмотре здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

        реквизиты документов, удостоверяющих личность и полномочия

                            (квалификацию))

в присутствии ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество лица, ответственного за эксплуатацию

                               здания (сооружения),

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество физического лица (представителя юридического

            лица) - правообладателя здания(сооружения),

_________________________________________________________________________

        реквизиты документов, удостоверяющих личность и полномочия,

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество, должность иных лиц, участвующих в осмотре)

провел(и) осмотр здания (сооружения) ____________________________________

________________________________________________________________________,

            (наименование и назначение здания (сооружения))

расположенного по адресу ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотром установлено следующее:__________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание результатов осмотра здания (сооружения), включая описание

                      основания здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

  строительных конструкций, сетей инженерно-технического обеспечения их

              элементов, и выявленных в результате

_________________________________________________________________________

     осмотра нарушений, влияющих на безопасность здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

при отсутствии нарушений, влияющих на безопасность здания (сооружения,

              указывается "нарушений не выявлено")

К акту осмотра здания (сооружения) прилагаются __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участники осмотра здания (сооружения)

_____________________________    ______________    ______________________

.(должность (специальность))        (подпись)        (фамилия, инициалы)

_____________________________    ______________    ______________________

.(должность (специальность))        (подпись)        (фамилия, инициалы)

_____________________________    ______________    ______________________

.(должность (специальность))        (подпись)        (фамилия, инициалы)

Присутствующие     при     осмотре     здания     (сооружения)

_____________________________   ______________   ________________________

.     (должность)                 (подпись)         (фамилия, инициалы)

Акт осмотра здания (сооружения) подписать отказался

_________________________________________________________________________

.(делается отметка должностным лицом (лицами), составившим акт осмотра

                         здания (сооружения),

_________________________________________________________________________

.в случае отказа от подписи лица, присутствовавшего при осмотре здания

                          (сооружения))

Акт осмотра здания (сооружения) составил(и)

____________________________ _______________ ____________________________

.     (должность)               (подпись)        (фамилия, инициалы)