Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в решении о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

                            Заявление

       об исправлении допущенных опечаток и ошибок в решении

    о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого

                   помещения в жилое помещение

                                               "____" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления, осуществляющего перевод

                             помещения)

     Прошу исправить допущенную  опечатку/ошибку  в  решении  о  переводе

жилого помещения  в  нежилое  помещение  и  нежилого  помещения   в жилое

помещение.

1. Сведения о Заявителе
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица
2. Сведения о выданном решении о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, содержащем опечатку/ ошибку
N	Орган, выдавший решение о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение			Реквизиты документа
3. Обоснование для внесения исправлений в решение о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
3.1.	Данные (сведения), указанные в решении о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение	Данные (сведения), которые необходимо указать в решении о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось решение о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего к заявлению (на ____ страницах) приложено ____ видов документов  на

____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

Предупрежден(а) об  ответственности  за  предоставление  заведомо  ложной

информации и недостоверных данных.

_______________________ __________________________________________

        (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"______" _________________ _______ г. М.П.