Приложение N 2. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

                              Заявление

     о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого

                   помещения в жилое помещение

                                              "_____" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на перевод

                             помещения)

     Прошу принять решение о переводе помещения из  жилого   (нежилого) в

нежилое (жилое) помещение  (нужное  подчеркнуть)  в  целях  использования

помещения                           в                            качестве

_________________________________________________________________________

                     (вид использования помещения)

без  проведения  переустройства  и   (или)     перепланировки      жилого

(нежилого) помещения/  согласно  прилагаемому  проекту   переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) помещения  и  (или)  перечню  иных

работ: __________________________________________________________________

      (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                           реставрации помещения)

1. Сведения о Заявителе
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если Заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если Заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица
2. Сведения о помещении
2.1	Адрес, по которому находится помещение
2.2	Площадь помещения, кв. м

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего к заявлению (на ____ страницах) приложено _____ видов документов на

____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи:

_________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:______________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной

информации и недостоверных данных.

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_______" _________________ _______ г. М.П.