Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата решения о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

                            Заявление

       о выдаче дубликата решения о переводе жилого помещения

     в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

                                                "___" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на перевод

                             помещения)

     Прошу выдать дубликат решения о переводе жилого помещения в  нежилое

помещение и нежилого помещения в жилое помещение.

1. Сведения о Заявителе
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица
2. Сведения о выданном решении о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
N	Орган (организация), выдавший(-ая) решение о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение	Реквизиты документа

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего к заявлению (на ____ страницах) приложено _____ видов документов на

____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг расположенный по адресу: ______________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной

информации и недостоверных данных.

______________________ __________________________________________

       (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_______" _________________ _______ г. М.П.