Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 17 июня 2024 года N 508-П

"Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Саратовской области
от 23 июня 2022 года N 528-П

                                  Форма

             заявления о назначении единовременной выплаты

  на частичное возмещение расходов, связанных с газификацией жилого дома

      - индивидуального жилого дома или дома блокированной застройки,

        гражданам, проживающим на территории Саратовской области

                                В _______________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                     социальной поддержки населения)

                               Заявление

                   о назначении единовременной выплат

     Прошу назначить мне  единовременную выплату  на частичное возмещение

расходов, связанных  с газификацией жилого  дома - индивидуального жилого

дома или дома блокированной  застройки, (далее - единовременная выплата),

предусмотренную  Законом  Саратовской  области  от  9  марта  2022   года

N 31-ЗСО "О  предоставлении отдельным  категориям граждан  дополнительной

меры  социальной   поддержки,  связанной  с  газификацией  жилых   домов"

(далее - Закон).

1. Сведения о заявителе

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, кем выдан, реквизиты)
Адрес регистрации по месту жительства 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Реквизиты записи акта о рождении 2	________________________________ (номер записи акта) ________________________________ (дата составления записи акта) ________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака	________________________________ (номер записи акта) ________________________________ (дата составления записи акта) ________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Наименование льготной категории заявителя из числа категорий, предусмотренных частью 1 статьи 1 Закона
Сведения о документе, подтверждающем наличие у заявителя льготной категории (вид, дата выдачи, кем выдан, реквизиты) 3
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС ребенка-инвалида, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход на дату завершения газификации жилого дома 4
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

2. Сведения о супруге заявителя ⁵

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, кем выдан, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)

3. Сведения о детях заявителя ⁶

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении	_______________________________ (номер записи акта) _______________________________ (дата составления записи акта) _______________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

4. Перечень документов прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

5. Заполните соответствующую информацию о доставке единовременной выплаты

     Прошу перечислить назначенную мне  единовременную  выплату  (выбрать

один из вариантов):

+-+ на почтовое отделение: ______________________________________________

+-+

+-+ в кредитную организацию: ____________________________________________

+-+ _____________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет N

или

номер карты

     Дата "___" __________ 20__ года Подпись заявителя __________________

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя*

     ____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя)

Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя (вид, дата выдачи, кем выдан, реквизиты)

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

¹ Указывается адрес регистрации по месту жительства.

² Заполняется заявителями, относящимися к категории граждан, указанной в пункте 3 части 4.2 статьи 1 Закона.

³ Заполняется заявителями, относящимися к категориям граждан, указанным в пунктах 1-9, 11 части 1 статьи 1 Закона.

⁴ Заполняется заявителями, относящимися к категории граждан, указанной в пункте 12 части 1 статьи 1 Закона.

⁵ Заполняется в случае, если жилой дом - индивидуальный жилой дом или дом блокированной принадлежит на праве собственности супругу (супруге) заявителя и (или) расходы в связи с его газификацией понесены супругом (супругой) заявителя, а также в случае, если заявитель относится к категории граждан, указанных в пункте 2 части 4.2 статьи 1 Закона.

⁶ Заполняется заявителями, относящимися к категориям граждан, указанным в пункте 8 части 1 и пункте 1 части 4.2 статьи 1 Закона.".