Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия многодетным семьям, имеющим четырех и более детей

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия многодетным семьям, имеющим
четырех и более детей"

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации МР "Козельский район"

            Заявление N _______ от ____________202__ г.

        о назначении ежемесячного пособия многодетным семьям, 

                   имеющим четырех и более детей

Я, ______________________________________________________________________

Паспорт: серия_______ номер____________ выдан: когда "_____" ____________

кем _____________________________________________________________________

проживающая (ий) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

прошу назначить мне пособие многодетным семьям на _______ детей:

N п/п	Ф.И.О	Адрес проживания	Степень родства	Дата рождения	Место обучения	Нахождение на полном государственном обеспечении

     С  положением о порядке назначения, выплаты и финансирования пособия

многодетным семьям, имеющим 4-х и более детей ознакомлена (ознакомлен).

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     В  случае  выявления  сведений,  влияющих на право получения пособия

многодетным  семья,  имеющим  4-х  и  более  детей, обязуюсь восстановить

незаконно выплаченные мне средства.

     Обязуюсь  сообщить в отдел социальной защиты населения Администрации

МР  "Козельский район" в кратчайший срок обо всех изменениях, влияющих на

право    получения  ежемесячного  пособия  многодетным  семьям,  а  также

извещать в течение месяца о наступлении следующих обстоятельств:

     - помещение детей на полное государственное обеспечение:

     - лишение родительских прав;

     - перемена места жительства;

     - получение пособия другим родителям;

     - усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства;

     - перемена фамилии получателя пособия;

     - объявление детей в возрасте до 18 лет полностью дееспособным;

     -  предоставление  справки  из  общеобразовательного  учреждения  на

ребенка старше 18 лет и прочих обстоятельствах.

     -  прохождение военной службы по призыву, зачисление одного из детей

в    военные  профессиональные  образовательные  организации  среднего  и

высшего образования;

     -  отчисление  студента,  курсанта  в  возрасте  старше  18  лет  из

учебного заведения;

     - другие случаи, влияющие на право получения пособия.

"____"________________202__г.

_______________________

     Заявление  о  назначении  ежемесячного  пособия  многодетным семьям,

имеющим    4-х  и  более  детей  принято  и  зарегистрировано  в  Журнале

регистрации  заявлений  о  назначении  пособий  за  N  ___  от __________

202__г.

Специалист Отдела ______________(Ф. И. О.)

     Даю  свое  согласие отделу социальной защиты населения администрации

МР  "Козельский  район",  расположенному  по  адресу:  Калужская область,

г. Козельск,    ул. Б.    Советская,    д. 47,    на    обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение)  моих персональных данных с целью определения положенных мне

мер  социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную

мной кредитную организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены".

"____"_____________________202__г.

_______________________

     (подпись)