Приложение 3

Утверждено
постановлением
Администрации города Ижевска
от 14 июня 2024 г. N 999

Приложение N 5
к Порядку выдачи и закрытия разрешений
на производство земляных работ
на территории города Ижевска

Акт
о принятии предварительно (окончательно) восстановленного благоустройства объекта земляных работ
от _____________ 20__ г.

Представители:

1. Юридическое (физическое) лицо Заказчика:

___________________________________________________________________;

                         (Ф.И.О., должность)

2. Представители соответствующей Комиссии:

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должности)

составили настоящий акт о том, что в соответствии с разрешением N __

от _______________, выданным _______________________________________

                        (наименование организации, Ф.И.О. физ. лица)

на производство работ ______________________________________________

      (характер и объем работ в соответствии с записью в разрешении)

на объекте земляных работ по адресу: ______________________________,

выполнены предварительные (окончательные) благоустроительные работы:

Покрытие ____________________________________________________ кв. м;

Отмостка ____________________________________________________ кв. м;

Предварительное   восстановление    (окончательное   восстановление)

сооружений ________________________________________________________;

Прочее восстановление благоустройства _____________________________.

Подписи присутствующих:

Представитель районной Администрации г. Ижевска: __________________.

Представитель МКУ г. Ижевска  "Служба  благоустройства  и  дорожного

хозяйства": _______________________________________________________.

Представитель  подрядной  организации,   осуществляющей   содержание

автомобильных дорог общего пользования местного значения  г. Ижевска

по муниципальному контракту с МКУ г. Ижевска "СБиДХ":

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Представитель МКУ г. Ижевска "Центр цифровых компетенций":

___________________________________________________________________.

Иные заинтересованные лица: ________________________________________

___________________________________________________________________.