Приложение N 1. Форма Заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельной категории граждан в канун праздничной даты

Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительной
меры социальной поддержки в виде
единовременных денежных выплат отдельной
категории граждан в канун праздничной даты

ФОРМА

                                      Руководителю МКУ "Территориальное

                                      управление по взаимодействию

                                      администрации города с населением"

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                           (Фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      телефон:

                                      ___________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельной категории граждан в канун праздничной даты

Прошу предоставить мне___________________________________________________

                              (Ф.И.О. и категория получателя)

________________________________________________________________________.

Единовременную денежную выплату к празднику______________________________

________________________________________________________________________.

Единовременную денежную выплату прошу перечислять по следующим

реквизитам:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование банка, N расчетного счета)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления обстоятельств, влекущих

прекращение  выплаты  единовременной  денежной  выплаты,  либо  изменения

фамилии, имени, отчества, паспортных данных, номера счета уведомить

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

Приложение:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________.

"__"______________20___года                   _____________________

                                                    (подпись)

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова