Приложение

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 04 апреля 2023 г. N 88

(в редакции приказа

министерства труда и

социальной защиты населения

Ставропольского края

от 14 июня 2024 г. N 176)

Форма

Министерство труда и

социальной защиты населения

Ставропольского края

Заявление
о назначении и выплате единовременного социального пособия участнику специальной военной операции, получившему увечье (ранение, травму, контузию) при выполнении задач в ходе специальной военной операции

Гр. ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

________ года рождения, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность и место жительства) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

тел. __________________________________________________________

Прошу назначить и выплатить мне единовременное социальное пособие в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 3 Закона Ставропольского края от 28 февраля 2023 г. N 18-кз "О дополнительных социальных гарантиях участникам специальной военной операции и мерах социальной поддержки членов их семей" (далее - единовременное социальное пособие) как получившему (ей) увечье (ранение, травму, контузию) (нужное отметить):

_________________________________________________ степени;

(указать степень тяжести увечья)

степень тяжести которого не определена военно-врачебной комиссией.

Для назначения и выплаты единовременного социального пособия представляю следующие документы с учетом принадлежности к одной из категорий участников специальной военной операции:

N п/п	Наименование документов	Кол. экз.
1	2	3
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и место жительства
2.	Документ, признаваемый в соответствии с законодательством Российской Федерации в качестве документа, подтверждающего место жительства, который подтверждает место жительства участника специальной военной операции на территории Ставропольского края на дату начала специальной военной операции (на дату призыва на военную службу по мобилизации) (в случае отсутствия в паспорте или ином документе, удостоверяющем его личность, сведений о месте его жительства), или документ, подтверждающий прохождение участником специальной военной операции военной службы на территории Ставропольского края на дату начала специальной военной операции (требование о представлении указанного документа не распространяется на мобилизованных граждан, добровольцев и граждан, заключивших контракт о пребывании в добровольческом формировании)
3.	Документ, подтверждающий участие в специальной военной операции
4.	Документ, выданный военным комиссариатом Ставропольского края, подтверждающий заключение добровольцем контракта (контрактов) об участии в специальной военной операции общей продолжительностью не менее 6 месяцев и направление военным комиссариатом Ставропольского края для участия в специальной военной операции
5.	Документ, подтверждающий заключение участником специальной военной операции контракта о пребывании в добровольческом формировании
6.	Документ, подтверждающий получение участником специальной военной операции увечья (ранения, травмы, контузии) при выполнении задач в ходе специальной военной операции
7.	Справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного участником специальной военной операции (представляется участником специальной военной операции в случае установления степени тяжести увечья)
8.	Документ, подтверждающий получение участником специальной военной операции (кроме лиц, проходящих (проходивших) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, имеющих (имевших) специальные звания полиции) ранения (контузии, травмы, увечья) при выполнении задач в ходе специальной военной операции, выданный соответствующей воинской частью (представляется в случае, если степень ранения (контузии, травмы, увечья) не определена военно-врачебной комиссией)
9.	Документ, подтверждающий получение участником специальной военной операции из числа лиц, проходящих (проходивших) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, имеющих (имевших) специальные звания полиции, ранения (контузии, травмы, увечья) при выполнении задач в ходе специальной военной операции, выданный соответствующей организацией войск национальной гвардии Российской Федерации (представляется в случае, если степень ранения (контузии, травмы, увечья) не определена военно-врачебной комиссией)

Прошу перечислить единовременное социальное пособие на лицевой счет N 

, открытый в ___________________

__________________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

Ранее единовременное социальное пособие по указанному основанию не

получал(а) _____________.

             (подпись)

Согласен(а) на обработку моих персональных данных в целях назначения и

выплаты единовременного социального пособия ____________.

                                              (подпись)

Уведомление о принятом решении прошу направить по почтовому адресу

____________________________ или по адресу электронной почты

___________________.

"__" _______________ 20__ г. ______________ _______________________________

                               (подпись)     (фамилия, инициалы заявителя)

---------------------------------------------------------------------------
линия отреза

Расписка-уведомление о приеме документов

Министерство труда и социальной защиты населения Ставропольского края

Заявление и документы гр. _____________________________________________

                                (фамилия, инициалы заявителя)

о назначении и выплате единовременного социального пособия участнику(це)

специальной военной операции, получившему(ей) увечье (ранение, травму,

контузию) при выполнении задач в ходе специальной военной операции, приняты

___________________________________________________________________________

            (фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего документы)

и зарегистрированы ______________.

                      (дата, N)

Телефон для справок: _____________.".