Приложение 1. Заявление о замене жилого помещения, признанного непригодным для проживания инвалида и членов его семьи

Приложение 1
к Порядку

		Директору департамента имущественных отношений и градостроительства Администрации Тюменского муниципального района ____________________________________________ Заявитель: __________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ (данные документа, удостоверяющего личность) ____________________________________________ (место жительства) ____________________________________________ ____________________________________________ (телефон) действующего по доверенности _________________ ____________________________________________ (реквизиты доверенности) ____________________________________________ от имени (Ф.И.О. доверенного лица) ____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАМЕНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ, ПРИЗНАННОГО НЕПРИГОДНЫМ ДЛЯ ПРОЖИВАНИЯ ИНВАЛИДА И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ
Я, ________________________________________________________________________ (именуемый в дальнейшем Наниматель), в связи с признанием занимаемого мною и членами моей семьи по договору социального найма жилого помещения непригодным для проживания инвалида и членов его семьи расположенного по адресу: __________________________________________________________________________ занимаемое по договору социального найма N ___________ от _____________________ (при отсутствии заключенного договора социального найма указываются данные ордера, договора найма, решения суда о признании права пользования жилым помещением) Совместно со мной в указанном жилом помещении зарегистрированы по месту жительства 1) ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) 2) ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) 3) ___________________________________________________________________ прошу предоставить другое жилое помещение по адресу: __________________________________________________________________________ на следующий состав семьи: 1) ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) 2) ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) 3) ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства) В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого помещения прошу расторгнуть договор социального найма жилого помещения от ___________ N ________ (при отсутствии заключенного договора социального найма указываются данные ордера, договора найма, решения суда о признании права пользования жилым помещением) по адресу: _____________________________________________________. Я и члены моей семьи обязуемся передать жилое помещение по адресу: ________________________________________________________________, признанное непригодным для проживания инвалида и членов его семьи, по акту приема-передачи в течение 45 календарных дней с даты заключения договора социального найма на другое жилое помещение, соответствующее потребностям инвалида, в зависимости от особенностей ограничения его жизнедеятельности. Приложение: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ 4. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления, уведомление, в случае принятия решения об отказе в приеме документов, прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
посредством почтового отправления			при личном обращении
Настоящим заявлением даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование (в том числе обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, размещение на официальном сайте, а также запрашивать информацию и необходимые документы) моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации заключения договора социального найма жилого помещения. Дата начала обработки персональных данных ___________________________________. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (-а). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подпись заявителя:
1. ___________________ (подпись)	_______________________________ (расшифровка подписи)			___________________ (дата)
Я (мы) 1. _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 2. _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 3. _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) являясь членом (ами) семьи Нанимателя не возражаю (ем) против предоставления жилого помещения, расположенного по адресу: _________________________________________________________________________ взамен жилого помещения, признанного непригодным для проживания инвалида и членов его семьи, и даю (ем) согласие на освобождение жилого помещения. Подписи члена (ов) семьи нанимателя:
1. ___________________ (подпись)	_______________________________ (расшифровка подписи)			__________________ (дата)
2. ___________________ (подпись)	_______________________________ (расшифровка подписи)			__________________ (дата)
3. ___________________ (подпись)	_______________________________ (расшифровка подписи)			__________________ (дата)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
_____________________ (фамилия, имя, отчество)	_______________________________ (должность)			__________________ (подпись)
Дата ______________________ входящий номер заявления ________________________