Приложение 1. Заявление на обследование здания

Приложение 1
к Положению

                             Председателю Комиссии по установлению фактов

                                 проживания граждан Российской Федерации,

                                иностранных граждан и лиц без гражданства

                                   в жилых помещениях, находящихся в зоне

                                 чрезвычайной ситуации, нарушения условий

                              их жизнедеятельности и утраты ими имущества

                            в результате чрезвычайной ситуации, возникшей

                          на территории Каслинского муниципального района

                          _______________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                          от ____________________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                          _______________________________________________

                                              проживающей (го) по адресу:

                          _______________________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                          тел. __________________________________________

                          E-mail: _______________________________________

                                Заявление

     Прошу провести обследование здания (жилого помещения), пострадавшего

_________________________________ в результате возникновения чрезвычайной

              (дата)

ситуации на территории Каслинского муниципального района и находящегося в

зоне чрезвычайной ситуации, в котором проживаю я ________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, гражданство, паспортные

                        данные, адрес регистрации

________________________________________________________________________,

                    по месту жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

     и следующие граждане, проживающие (пребывающие)  в  указанном  жилом

помещении:

_________________________________________________________________________

    (проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении на момент

                              чрезвычайной

_________________________________________________________________________

    ситуации: степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           гражданство, данные

_________________________________________________________________________

     документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту

                               жительства

_________________________________________________________________________

                              (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 _________________ __________________ ___________________

                       (дата)           (подпись)     (фамилия, инициалы)