Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

"__" __________ 20__ г.

Департамент градостроительства и архитектуры администрации города Липецка

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения об объекте

2.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2	Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

3. Сведения о земельном участке

3.1

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на ввод линейного объекта)

4. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

5. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии) (указывается в случае, предусмотренном частью 3.5 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

N	Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

6. Информация о согласии застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места (не заполняется в случаях, указанных в пунктах 1 - 2 части 3.9 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

6.1. Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись:
6.1.1		застройщиком без привлечения средств иных лиц
6.1.2		исключительно с привлечением средств застройщика и указанного ниже лица (лиц), осуществлявшего финансирование строительства, реконструкции здания, сооружения (далее - лицо (лица), осуществлявшее финансирование):
		Фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица, осуществлявшего финансирование; Полное наименование - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:	Реквизиты документа, удостоверяющего личность - для физического лица, осуществлявшего финансирование; Основной государственный регистрационный номер - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:	Адрес (адреса) электронной почты лица, осуществлявшего финансирование:
6.1.2.1
6.2. Подтверждаю наличие:
6.2.1		согласия застройщика
6.2.2		согласия застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
	На осуществление государственной регистрации права собственности:
6.3.1		застройщика
6.3.2		лица (лиц), осуществлявшего финансирование
6.3.3		застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
	В отношении:
6.4.1		построенного, реконструированного здания, сооружения
6.4.2		всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест

6.4.3		построенного, реконструированного здания, сооружения и всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест
6.5. Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав: ___________________________________

При этом сообщаю, что ввод объекта в эксплуатацию будет осуществляться на основании следующих документов:

N	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1.	Правоустанавливающие документы на земельный участок (наименование документа)
2.	Разрешение на строительство
3.	Акт о подключении (технологическом присоединении) построенного, реконструированного объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения (в случае, если такое подключение (технологическое присоединение) этого объекта предусмотрено проектной документацией)
3.	Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда), за исключением случаев строительства, реконструкции линейного объекта
4.	Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия, утвержденный соответствующим органом охраны объектов культурного наследия, определенным Федеральным законом от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", при проведении реставрации, консервации, ремонта этого объекта и его приспособления для современного использования
5.	Технический план объекта капитального строительства, подготовленный в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"
6.	Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства, указанным в пункте 1 части 5 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации требованиям проектной документации (в том числе с учетом изменений, внесенных в рабочую документацию и являющихся в соответствии с частью 1.3 статьи 52 Градостроительного кодекса Российской Федерации) (указывается в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
7.	Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти (указывается в случаях, предусмотренных частью 5 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
8.	Сведения о документе об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав
9.	Договор или договоры, заключенные между заявителем и иным лицом (иными лицами), в случае, если обязанность по финансированию строительства или реконструкции здания, сооружения возложена на иное лицо (иных лиц), и предусматривающие возникновение права собственности заявителя и (или) иного лица (иных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение или на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места, а также документы, подтверждающие исполнение заявителем и иным лицом (иными лицами) обязательств по указанным договорам и содержащие согласие указанного лица (указанных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности указанного лица (указанных лиц) на предусмотренные настоящей частью объекты. В этом случае в заявлении о выдаче разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию подтверждается, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись исключительно с привлечением средств заявителя и указанного в настоящей пункте иного лица (иных лиц) (указывается в случае, предусмотренном пунктом 2 части 3.6 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение: _______________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _______________________

Результат предоставления услуги прошу:

- направить в форме электронного документа в личный кабинет "Единый портал государственных и муниципальных услуг"
- выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _______________________________________________________
- направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
- направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
(указывается один из перечисленных способов)

_______________ ____________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)