Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

Заявление
о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

"__" __________ 20__ г.

Департамент градостроительства и архитектуры администрации города Липецка

Прошу внести изменения в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на ввод объекта в эксплуатацию, в которое требуется внесение изменений

N	Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

3. Обоснование для внесения изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

3.1.	Данные (сведения), указанные в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию	Данные (сведения), которые необходимо указать в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию	Обоснование с указанием реквизита(-ов) документа(-ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет "Единый портал государственных и муниципальных услуг"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _______________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
(указывается один из перечисленных способов)

_________________ _____________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)