Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Положению
о комиссии по оценке результатов
работы добровольных народных дружин,
действующих на территории
муниципального района "Ижемский"

Отдел бухгалтерского учета и отчетности

администрации муниципального района

"Ижемский"

от _______________________________

(фамилия, инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество полностью

Разрешаю использовать мои персональные данные и прошу перечислить денежные средства в размере _________ рублей на мой лицевой счет. Реквизиты для перечисления.

Дата рождения
ИНН
СНИЛС
Место регистрации
Паспортные данные: - серия и номер - дата выдачи - кем выдан и когда
Номер лицевого счета карточки или сберкнижки с указанием реквизитов банка
Контактный номер телефона

"___" __________ 20 _____ г. ___________________________

(подпись)