Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления из бюджета города
Моршанска Тамбовской области субсидий юридическим
лицам, индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим регулярные перевозки по
регулируемым и нерегулируемым тарифам, на возмещение
недополученных доходов, возникших в связи с
предоставлением отдельным категориям граждан льгот на проезд

                                        _________________________________

                                     (наименование главного распорядителя

                                                       бюджетных средств)

                                  Заявка

                            на участие в отборе

     Прошу  допустить  к  участию  в  отборе на возмещение недополученных

доходов,   возникших  в  связи  с  предоставлением  отдельным  категориям

граждан льгот на проезд

_________________________________________________________________________

                        (наименование перевозчика)

в лице руководителя _____________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

     Размер  субсидии  из  бюджета  города Моршанска Тамбовской области в

20  году  на   возмещение   недополученных  доходов,  возникших в связи с

предоставлением    отдельным   категориям  граждан  льгот  на  проезд  на

территории  г. Моршанска  Тамбовской  области составляет ________________

рублей.

Месяц	Плановое количество поездок, совершенных гражданами льготных категорий автомобильным транспортом по i-му маршруту с использованием данных оператора Системы, ед.	Стоимость проезда по маршруту (по регулируемому тарифу), руб.	Стоимость проезда по маршруту (по нерегулируемому тарифу), руб.	Льготная скидка,%		Плановый размер субсидии, руб. (гр.2*гр.3*гр.4 (гр.5)
				50	100
1	2	3	4	5	6	7
Январь
Февраль
Март
и т.д.
Итого:	х	х	х	х	х	х

     Настоящим  подтверждаю  подлинность  предоставляемых  для  получения

субсидии документов и их заверенных копий.

     Даю согласие на:

     публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"    информации  обо  мне,  о  подаваемой  мной  заявке  и  иной

информации обо мне, связанной с отбором;

     осуществление  в  отношении  меня  проверки  ГРБС  порядка и условий

предоставления  субсидии,  в  том  числе  в  части достижения результатов

предоставления  субсидии,  а  также  органом  муниципального  финансового

контроля    соблюдения   порядка  и  условий  предоставления  субсидии  в

соответствии  со  статьями  268.1  и  269.2 Бюджетного кодекса Российской

Федерации;

     передачу  и  обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Руководитель __________________ __________________________

                 (подпись)        (Ф.И.О. (при наличии)

М.П. (при наличии)

"__" _____________ 20__ г.

Исполнитель (Ф.И.О. (при наличии), телефон)