Приложение 3. Заявление об установлении факта проживания

Приложение 3

Утверждена

постановлением администрации

города Белгорода

от 30 мая 2024 г. N 85

"Форма"

                                  В комиссию по установлению факта

                                  проживания граждан в жилых

                                  помещениях, расположенных в доме

                                  55-А по ул. Щорса в городе Белгороде

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  фактически проживающего (-ей) по

                                  адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (указать адрес фактического проживания)

                                  Зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                        (указать адрес регистрации)

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  наименование __________________________

                                  серия ___________ номер _______________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                      (наименование органа, выдавшего

                                     документ, удостоверяющий личность,

                                               дата выдачи)

                                  номер телефона ________________________

                                Заявление                                

                     об установлении факта проживания                    

Прошу установить факт проживания  меня  (моих  несовершеннолетних  детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилии, имена, отчества детей, даты рождения)

по адресу: г. Белгород, ул. Щорса, 55а, ____ подъезд, квартира __________

на основании следующих данных (нужное подчеркнуть):

     1. Наличие договора найма жилого помещения (прилагается).

     2. Наличие регистрации по месту пребывания (прилагается);

     3. Соответствие заявителя не менее 2 критериям:

     а)    наличие  жилого  помещения  в  собственности  заявителя  (если

собственник  выступает арендодателем данного жилого помещения, то выплату

он не получает);

     б)  оказание  социальных  услуг  лицам,  фактически  проживающим  по

данному   адресу  (получение  пенсии  на  дому,  обслуживание  социальным

работником);

     в)  посещение  несовершеннолетними МДОУ д/с N 18, ЧДОУ "Православный

д/с  "Рождественский",  ЧДОУ  "Изюминка",  МБОУ  "ЦО N 15 "Луч", МБОУ СОШ

N 49;

     г) оказание медицинских услуг по данному адресу;

     д)  получение  услуг  УК  и  ресурсоснабжающих  организаций по месту

фактического проживания;

     е)  сведения  от уполномоченного участкового полиции, обслуживающего

территорию, о проживании по данному адресу.

     Выплаты  в  соответствии с постановлением Правительства Белгородской

области  от  08  июня  2023 года N 312-пп "Об установлении мер социальной

поддержки  гражданам,  пострадавшим  в  связи  с  обстрелами  со  стороны

вооруженных  формирований Украины в период проведения специальной военной

операции"  в  связи  с разрушением части жилого дома N 55а по ул. Щорса в

городе Белгороде не получал (-а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" согласен (согласна) на обработку указанных мной

персональных   данных  оператором  -  Комиссией  по  установлению  фактов

проживания  граждан  в  жилых помещениях, расположенных в 1 - 4 подъездах

многоквартирного дома N 55а по ул. Щорса в городе Белгороде.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная    обработка,    передача    юридическим  лицам  с  соблюдением

конфиденциальности    передаваемых    данных   и  использованием  средств

криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

                                                      "__" ______ 2024 г.

                                                      ___________________

                                                             подпись

Данные, указанные в заявлении,  соответствуют документу,  удостоверяющему

личность _________________ (ФИО и подпись лица, принимающего заявление)