Приложение

Приложение

УТВЕРЖДЕНО
постановлением
администрации города
от 17.06.2024 N 984

Приложение
к Положению об Общественной палате
города Барнаула

Согласие
на обработку персональных данных

Я,	,
	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных или его представителя
проживающий (-ая) по адресу:
		адрес места жительства
субъекта персональных данных или его представителя
основной документ, удостоверяющий личность
			наименование и номер
основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя,
,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
являющийся (-аяся) (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	субъектом персональных данных
	представителем следующего субъекта персональных данных:
	,
	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных
	проживающего (-ей) по адресу:
	,
	адрес места жительства субъекта персональных данных
	основной документ, удостоверяющий личность
		наименование и номер
	основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных,
	,
	сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
	действующий (-ая) на основании:
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
	представителя субъекта персональных данных

настоящим подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	свое согласие (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных)
	согласие представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий)

комитету общественных связей и безопасности администрации города Барнаула (Алтайский край, город Барнаул) на обработку (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	моих персональных данных (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных)
	персональных данных представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства, дата и место рождения, личная подпись, наименование, номер, дата выдачи основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о выдавшем основной документ органе, почтовый адрес для направления корреспонденции, телефон и иные персональные данные, содержащиеся в документах, предоставляемых в соответствии с Положением (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий)

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства, возраст, дата и место рождения, личная подпись, наименование, номер, дата выдачи основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о выдавшем основной документ органе, наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных (выбирает представитель субъекта персональных данных)

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные данные передаются с согласием их предоставления органам государственной власти Российской Федерации и Алтайского края, органам местного самоуправления города Барнаула для действий, определенных Положением об Общественной палате города Барнаула, утвержденного постановлением администрации города.

Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное время (бессрочно).

Условием прекращения обработки персональных данных является поступление в комитет общественных связей и безопасности администрации города Барнаула письменного заявления о прекращении обработки персональных данных с указанием даты прекращения действия согласия. Уведомлен (-а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных комитет общественных связей и безопасности администрации города Барнаула продолжают обработку персональных данных субъектов персональных данных без их согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10, части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подтверждаю, что ознакомлен (-а) с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне известны и понятны, согласие на обработку персональных данных даю свободно, с учетом своей воли и в своих интересах.

				"_____" __________ 20____
фамилия и инициалы имени, отчества (последнее - при наличии) субъекта персональных данных или представителя субъекта персональных данных		подпись		дата подписания