Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Порядку
предоставления грантов в форме
субсидии физическим лицам и
молодёжным общественным
объединениям в целях поддержки
общественно значимых молодёжных
инициатив по итогам конкурса
молодёжных проектов

                                       В Департамент культуры, молодёжной

                                       политики, физической культуры и

                                       спорта Администрации города Новый

                                       Уренгой

                                 ФОРМА

               согласия на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серии _______________, номер __________________, выданный _______

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________ года,

с  целью обеспечения участия  в  конкурсе  молодёжных  проектов  (далее -

конкурс)    даю  согласие  Департаменту  культуры,  молодёжной  политики,

физической    культуры  и  спорта  Администрации  города  Новый  Уренгой,

зарегистрированному  по адресу: Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Новый

Уренгой,  мкр  .  Восточный,  д. 2,  корп.  3а,  комиссии  по  проведению

конкурса  совершать  любое  действие (операцию) или совокупность действий

(операций),  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств,    с   персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,  уничтожение  моих

персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества;

     - даты рождения, места рождения;

     - адреса места жительства;

     - телефона;

     - сведений о профессии, образовании;

     -  иных  дополнительных  сведений,  переданных  мной  лично в рамках

проведения конкурса.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента  его  подписания и действует

бессрочно  до  момента  отзыва. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

________________________                _________________________________

       (подпись)                             (расшифровка подписи)

________________________

        (дата)