Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации г. Радужный
от 17 июня 2024 г. N 501

"Приложение 11
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление
детей в образовательные организации,
реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

Присвоенный номер регистрационного учета N _________ от "______" ______ 20 _____ г.

Управление образования администрации города Радужный _________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя)

Заявление
о переводе из одной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, в другую

Прошу перевести моего ребенка_________________________________________

       (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата рождения)

_____________________________________________________________________

                  (адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания;

                                            фактический адрес проживания)

из ___________________________________________________________________

                                                (наименование организации)

в другую организацию __________________________________________________

При отсутствии места в желаемой организации на момент обращения, прошу поставить на соответствующий учет (очередь).

1. Желаемые организации:

приоритетная организация _________________________________________

дополнительные организации ______________________________________

                                                      (наименование организации)

2. Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ребенка

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Направленность группы __________________________________________

4. Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования

да

нет

и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида: да, нет (проставить "галочку")

да

нет

5. Режим пребывания ребенка в организации _________________________

6. Язык обучения _________________________________________________

7. Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости) на обеспечение местом в образовательном учреждении в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации

_________________________________________________________________

            (указывается льготная категория граждан при ее наличии)

8. Наличие полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер, посещающих дошкольную образовательную организацию

_________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

               наименование дошкольной образовательной организации)

9. Контактные телефоны, адрес электронной почты:

__________________________________________________________________

да

нет

Согласие на обработку персональных данных: да, нет (проставить "галочку").

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях обеспечения возможности подачи документов в электронном виде.

Настоящее согласие выдано на срок до достижения ребенка возраста посещения образовательной организации.

Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию.

Обязуюсь извещать о наступлении обстоятельств, влекущих последствия невозможности предоставления муниципальной услуги, в том числе об изменении данных, указанных в настоящем заявлении (в течение 10 календарных дней после изменения данных).

Приложение:

1) Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка

_____________________________________________________________________

                (указать реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя

                                                (законного представителя) ребенка)

_____________________________________________________________________

2) Копия документа, подтверждающего установление опеки

_____________________________________________________________________

                 (указать реквизиты документа, подтверждающего установление опеки)

3) Копия документа (удостоверения, справки и т.п.), подтверждающего принадлежность заявителя к категории граждан, имеющих право на специальные меры поддержки (гарантии) (при наличии)

_____________________________________________________________________

4) Другое _____________________________________________________________

_________________/                                  ____________________________/

            Подпись                                                                 И.О. Фамилия

"____" ____________ 20___ г.

".