Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации г. Радужный
от 18 июня 2024 г. N 507

ФОРМА
заявления о предоставлении муниципальной услуги

Лист N ___

Всего листов ___

1. Заявление

2.

2.1. Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации города Радужный ________________________________________ (указывается наименование органа, оказывающего муниципальную услугу) 2.2. N книги учета входящих документов _____ и номер записи в этой книге ________________ 2.3. количество листов заявления _____________ 2.4. количество прилагаемых документов _____, в том числе оригиналов _____, копий ______, количество листов в оригиналах _____, копиях _______ 2.5. подпись ______________________________ 2.6. дата "__" _________ ____ г., время __ ч., __ мин. 2.7. N вх. документов (в Уполномоченный орган) __________________ дата "__" ________ ____ г.

В Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации города Радужный

3.

Прошу предоставить жилое помещение муниципального жилищного фонда коммерческого использования на условиях договора найма жилого помещения муниципального жилищного фонда коммерческого использования

4.

Сведения о заявителе:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью, при наличии):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения:

дата выдачи:

кем выдан:

адрес места жительства или преимущественного пребывания: (нужное подчеркнуть)

почтовый адрес:

телефон для связи: (в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)

адрес электронной почты: (в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)

5.

Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае обращения представителя)

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

СНИЛС:

"__" _____ ___ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

6.

Сведения о членах семьи

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

СНИЛС:

"__" _____ ___ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

7.

Способ получения документов:

Лично

в многофункциональном центре

В Комитете

Почтовым отправлением по адресу:

По адресу электронной почты (в случае отказа в предоставлении муниципальной услуги):

8.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Наименование документа

Наличие

Количество экземпляров (с указанием подлинник/копия), листов (указывается при наличии)

Документы, удостоверяющие личность заявителя и членов его семьи (все страницы)

Свидетельство о смерти

Документы, подтверждающие установление (наличие) инвалидности

Документы, подтверждающие внесение изменений и исправлений в записи актов гражданского состояния (при наличии)

Документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя и членов его семьи, и документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (в случае необходимости)

Копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке

Согласие третьих лиц (супруга, дети, родители, опекаемые)

Документы, подтверждающие включение гражданина (спортсмена-инвалида), в список сборных команд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и Российской Федерации по адаптивным видам спорта

Документы, подтверждающие отсутствие задолженности по обязательным платежам (коммунальные услуги, отопление, электроэнергия), либо договор (соглашение) о погашении задолженности (рассрочке) за коммунальные услуги

Документы, подтверждающие факт призыва гражданина на военную службу по мобилизации в Вооруженные силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации"

Документы, подтверждающие факт пожара в жилом помещении

Документы, подтверждающие отчуждение доли(-ей) в праве на жилое помещение родственникам (при наличии)

Справка о гибели родственника (супруга) погибшего при исполнении воинского долга

9.

В соответствии с требованиями пункта 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я даю согласие органам местного самоуправления городского округа Радужный Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих моих персональных данных, необходимых для рассмотрения возможности предоставления жилого помещения, а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством, в том числе в случаях, необходимых для надлежащего исполнения обязательств, возникших между мной и городским округом Радужный Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, включая передачу указанных сведений ресурсоснабжающим организациям, организациям, осуществляющим управление многоквартирными домами: - фамилия, имя, отчество; - пол, возраст; - дата и место рождения; - данные документа, удостоверяющего личность; - адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания; - номер телефона (домашний, мобильный); - адрес электронной почты; - семейное положение, сведения о составе семьи; - сведения о трудовом стаже; - сведения о состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении; - сведения об установлении опеки или попечительства, признании недееспособным; - сведения об имуществе (движимом, недвижимом); - информация о приеме, переводе, увольнении и иных событиях, относящихся к моей трудовой деятельности; - сведения о договорах, контрактах, соглашениях, заключенных с городским округом Радужный Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, иными организациями независимо от организационно-правовой формы, в том числе ресурсоснабжающими, управляющими, обслуживающими организациями

10.

Настоящим подтверждаю, что: - сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; - представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны; - ознакомлен(-а), что отказ (в устной или письменной форме) от предлагаемого для вселения жилого помещения либо отказ (в устной или письменной форме) от осмотра предлагаемого жилого помещения, неявка для осмотра предлагаемого жилого помещения в течение 3 (трех) рабочих дней с момента уведомления (письменного или устного) влечет отказ в предоставлении муниципальной услуги

Подпись

__________________________

11.

Жилых помещений, принадлежащих на праве собственности, предоставленных по договору найма, социального найма, коммерческого найма, на территории города Радужный я и члены моей семьи не имею (не имеем)/имею (имеем), меры социальной поддержки из бюджетной системы Российской Федерации на приобретение жилых помещений в собственность не получал (не получали)/ получал (получали), в течение 5 лет предшествующих обращению жилищные условия путем отчуждения (продажи, дарения) жилых помещений не ухудшал (не ухудшали)/ухудшал (ухудшали): _______________________________________________________________________________ (указывается адрес объекта (при наличии)

12.

Настоящее заявление является распиской, подтверждающей принятие документов прилагаемых к заявлению (копия заявления выдается заявителю/представителю заявителя)

13.

Примечание: _______________________________________________________________

14.

Подпись

Дата

"__"____ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__"____ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

15.

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы / выдавшего результат муниципальной услуги (должность, Ф.И.О., подпись, дата):