Приложение 5. Письменное согласие Субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению
о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
по старости (инвалидности)
отдельным категориям граждан

                                                                  (Форма)

                           Письменное согласие

      Субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ___________ номер _______ кем и когда выдан ______________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального    закона    Российской

Федерации от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  согласие

_______________

_________________________________________________________________________

 (наименование и адрес органа местного самоуправления Советского района

                           города Челябинска)

     на  автоматизированную,  а    также    без    использования  средств

автоматизации обработку  моих  персональных  данных    (в    том    числе

специальной категории персональных    данных      и        биометрических

персональных     данных), доплаты  к  пенсии,  а  именно:  на  совершение

действий,   предусмотренных  пунктом  3)  статьи  3  Федерального  закона

Российской Федерации от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  и

представленных в ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и адрес органа местного самоуправления Советского района

                           города Челябинска)

     Я      подтверждаю,    что    ознакомлен(а)      с      документами,

устанавливающими порядок   обработки   персональных  данных,  а  также  с

моими  правами  и обязанностями в этой области.

     Об  ответственности   за    предоставление  ложных  и  недостоверных

сведений предупрежден(а).

     Настоящее  согласие  действует  со   дня    его  подписания   до дня

отзыва в письменной форме.

_____________ _____________ _____________________________________________

    (дата)      (подпись)                   (расшифровка)