Приложение 6. Письменное согласие Субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим Лицам

Приложение 6
к Положению
о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
по старости (инвалидности)
отдельным категориям граждан

                                                                  (Форма)

                           Письменное согласие

  Субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим

                                  Лицам

Я, _____________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия _________ номер ___________ кем и когда выдан ____________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального    закона    Российской

Федерации от    27.06.2006    N    152-ФЗ    "О   персональных    данных"

даю согласие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и адрес органа местного самоуправления Советского района

                           города Челябинска)

на  передачу  моих персональных данных с целью __________________________

следующим лицам: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

_____________________________ в ___________________________________ форме

                      (документальной, электронной)

в течение ______________________________________________________________.

                    (указать срок действия согласия)

     Я  также  подтверждаю,  что ознакомлен  с  возможными  последствиями

моего отказа дать  письменное  согласие  на  передачу  моих  персональных

данных.

     Настоящее  согласие  действует  со   дня    его  подписания   до дня

отзыва в письменной форме.

_________________ ___________________  __________________________________

      (дата)           (подпись)                 (расшифровка)