Приложение 2. Заявление на доплату к пенсии

Приложение 2
к Положению
о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
по старости (инвалидности)
отдельным категориям граждан

                                                                  (Форма)

                                        Председателю Совета депутатов или

                             Главе Советского района ____________________

                                                     (инициалы и фамилия)

                             от _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             место работы, должность заявителя __________

                             ____________________________________________

                                                          домашний адрес:

                             ____________________________________________

                                                (указать почтовый индекс)

                             телефон: ___________________________________

                                      (мобильный, домашний или служебный)

                                Заявление

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  Российской    Федерации от

12.06.2002 N  67-ФЗ  "Об  основных  гарантиях  избирательных прав и права

на участие в референдуме  граждан    Российской    Федерации",    Законом

Челябинской  области  от    27.03.2008    N   245-ЗО    "О      гарантиях

осуществления  полномочий  депутата,  члена  выборного  органа   местного

самоуправления, выборного должностного лица  местного    самоуправления",

Уставом  Советского   района  города  Челябинска  и  решением      Совета

депутатов   Советского   района   города    Челябинска    от  ___________

N ______  "Об  утверждении  Положения  о  порядке  и     условиях выплаты

ежемесячной  доплаты  к  страховой  пенсии  по  старости   (инвалидности)

отдельным категориям    граждан"   прошу   назначить      (приостановить,

возобновить, прекратить) выплату мне доплаты к пенсии.

Пенсию по _______________________________________________________________

                          (указать вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

  (указать полное наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

_________________________________________________________________________

Обязуюсь в семидневный срок уведомить письменно _________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование кадровой службы)

в следующих случаях:

     1)  избрания    или    поступления    на  государственную  должность

Российской  Федерации,      Челябинской    области,    иных     субъектов

Российской    Федерации;   поступления   на   должность   государственной

гражданской службы;

     2)  избрания  или  поступления  на   муниципальную      должность  в

органах местного самоуправления; поступления на  должность  муниципальной

службы;

     3)  назначения   пенсии    за    выслугу    лет    или  пожизненного

ежемесячного материального  обеспечения,  установления  иной  ежемесячной

доплаты к пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации,

Челябинской  области,  нормативными  правовыми  актами  органов  местного

самоуправления;

     4)      прекращения      гражданства      Российской      Федерации,

прекращения  гражданства    иностранного    государства     -   участника

международного договора Российской  Федерации, в соответствии  с  которым

иностранный гражданин имеет право  быть  избранным  в  органы    местного

самоуправления, приобретения им гражданства   иностранного    государства

либо  получения  им  вида  на  жительство  или      иного      документа,

подтверждающего  право  на  постоянное  проживание гражданина  Российской

Федерации  на  территории  иностранного   государства,   не   являющегося

участником    международного    договора    Российской       Федерации, в

соответствии    с  которым  гражданин   Российской     Федерации, имеющий

гражданство иностранного  государства,  имеет  право  быть   избранным  в

органы местного самоуправления;

     5)  в  случае    выезда  на  постоянное  место  жительства,  где  не

установлен районный коэффициент.

Доплату к страховой пенсии прошу перечислять на л./счет N _____________ в

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

либо в почтовое отделение N _____________.

"__" __________ 20__ г. _________________________________________________

                                       (подпись заявителя)