Приложение 2. Заявление на доплату к пенсии

Приложение 2
к Положению
о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
по старости (инвалидности)
отдельным категориям граждан

                                                                  (Форма)

                                        Председателю Совета депутатов или

                             Главе Советского района ____________________

                                                     (инициалы и фамилия)

                             от _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             место работы, должность заявителя __________

                             ____________________________________________

                                                          домашний адрес:

                             ____________________________________________

                                                (указать почтовый индекс)

                             телефон: ___________________________________

                                      (мобильный, домашний или служебный)

                                Заявление

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  Российской    Федерации от

12.06.2002 N  67-ФЗ  "Об  основных  гарантиях  избирательных прав и права

на участие в референдуме  граждан    Российской    Федерации",    Законом

Челябинской  области  от    27.03.2008    N   245-ЗО    "О      гарантиях

осуществления  полномочий  депутата,  члена  выборного  органа   местного

самоуправления, выборного должностного лица  местного    самоуправления",

Уставом  Советского   района  города  Челябинска  и  решением      Совета

депутатов   Советского   района   города    Челябинска    от  ___________

N ______  "Об  утверждении  Положения  о  порядке  и     условиях выплаты

ежемесячной  доплаты  к  страховой  пенсии  по  старости   (инвалидности)

отдельным категориям    граждан"   прошу   назначить      (приостановить,

возобновить, прекратить) выплату мне доплаты к пенсии.

Пенсию по _______________________________________________________________

                          (указать вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

  (указать полное наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

_________________________________________________________________________

Обязуюсь в семидневный срок уведомить письменно _________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование кадровой службы)

в следующих случаях:

     1)  избрания    или    поступления    на  государственную  должность

Российской  Федерации,      Челябинской    области,    иных     субъектов

Российской    Федерации;   поступления   на   должность   государственной

гражданской службы;

     2)  избрания  или  поступления  на   муниципальную      должность  в

органах местного самоуправления; поступления на  должность  муниципальной

службы;

     3)  назначения   пенсии    за    выслугу    лет    или  пожизненного

ежемесячного материального  обеспечения,  установления  иной  ежемесячной

доплаты к пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации,

Челябинской