Приложение 7. Алгоритм ведения медицинской документации в дневном стационаре медицинской реабилитации

Приложение 7

УТВЕРЖДЕН
приказом министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 17.06.2024 N 2211

Алгоритм
ведения медицинской документации в дневном стационаре медицинской реабилитации

1. Первичный осмотр.

Жалобы пациента.

Анамнез заболевания.

Реабилитационный анамнез.

Анамнез жизни.

Страховой анамнез.

Объективный статус.

Клинический диагноз.

План обследования.

План лечения.

2. Протокол осмотра МДРК (первичный).

Реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и, в обязательном порядке, по ШРМ).

Реабилитационный диагноз при поступлении по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Реабилитационный потенциал (определение уровня максимально возможного восстановления пациента в намеченный отрезок времени - курс реабилитационного лечения).

Цель и задачи проведения реабилитационных мероприятий данного курса медицинской реабилитации.

Факторы риска и факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий.

Определение двигательного режима.

План реабилитационного лечения - индивидуальная программа медицинской реабилитации с указанием количества и кратности процедур и занятий.

3. Обоснование клинического диагноза (в течение 72 часов с момента поступления пациента в отделение).

4. Протокол осмотра МДРК (этапный) на 7 - 10 день лечения.

Реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал, и, в обязательном порядке, по ШРМ) в динамике.

Определение двигательного режима в динамике.

Оценка переносимости и эффективности реабилитационного лечения.

Коррекция индивидуальной программы медицинской реабилитации (при необходимости).

5. Протокол осмотра МДРК (заключительный)

Реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и, в обязательном порядке, по ШРМ).

Реабилитационный диагноз по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в динамике.

Реабилитационный потенциал проведенного курса реабилитационного лечения: реализован полностью или частично (с указанием причины).

Индивидуальная программа медицинской реабилитации выполнена или нет (если не выполнена, то указать по каким причинам).

6. Выписной эпикриз.

Клинический диагноз.

Реабилитационный диагноз по МКФ при выписке

Проведенные реабилитационные мероприятия.

Реабилитационный статус пациента (в динамике по тестам и шкалам в начале и по завершении курса реабилитации).

Оценка по ШРМ при выписке.

Результат реабилитационного курса лечения.

Рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.

Рекомендации по необходимым техническим средствам реабилитации, медицинским изделиям, лечебному питанию (по показаниям).

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому населению

Е.А. Дроботова