Приложение 9. Алгоритм ведения медицинской документации в амбулаторном отделении медицинской реабилитации

Приложение 9

УТВЕРЖДЕН
приказом министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 17.06.2024 N 2211

Алгоритм
ведения медицинской документации в амбулаторном отделении медицинской реабилитации

На каждого пациента, поступающего в АОМР, заполняется медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у). Рекомендуется амбулаторные карты АОМР маркировать литером "МР" и хранить отдельно от других медицинских карт пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях, в алфавитном порядке.

Для отражения сведений, касающихся проведения курса медицинской реабилитации (комплексного посещения), рекомендуется использовать вкладыши, соответствующие данному алгоритму:

1. Первичный осмотр лечащим врачом.

Жалобы пациента.

Анамнез заболевания.

Анамнез жизни.

Страховой анамнез.

Объективный статус.

Клинический диагноз.

2. Протокол осмотра МДРК первичный.

Реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал, и в обязательном порядке по ШРМ).

Реабилитационный диагноз при поступлении по Международной классификации функционирования.

Реабилитационный потенциал (определение уровня максимально возможного восстановления пациента в намеченный отрезок времени - курс реабилитационного лечения).

Цель и задачи проведения реабилитационных мероприятий данного курса медицинской реабилитации.

Факторы риска и факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий.

План реабилитационного лечения - индивидуальная программа медицинской реабилитации с указанием количества и кратности процедур и занятий.

3. Осмотр лечащего врача на 5-7 день лечения (оценка состояния пациента и переносимости назначенных процедур).

4. Протокол осмотра МДРК заключительный.

Реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и, в обязательном порядке, по ШРМ).

Реабилитационный диагноз при выписке по Международной классифи