Приложение 9. Алгоритм ведения медицинской документации в амбулаторном отделении медицинской реабилитации

Приложение 9

УТВЕРЖДЕН
приказом министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 17.06.2024 N 2211

Алгоритм
ведения медицинской документации в амбулаторном отделении медицинской реабилитации

На каждого пациента, поступающего в АОМР, заполняется медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у). Рекомендуется амбулаторные карты АОМР маркировать литером "МР" и хранить отдельно от других медицинских карт пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях, в алфавитном порядке.

Для отражения сведений, касающихся проведения курса медицинской реабилитации (комплексного посещения), рекомендуется использовать вкладыши, соответствующие данному алгоритму:

1. Первичный осмотр лечащим врачом.

Жалобы пациента.

Анамнез заболевания.

Анамнез жизни.

Страховой анамнез.

Объективный статус.

Клинический диагноз.

2. Протокол осмотра МДРК первичный.

Реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал, и в обязательном порядке по ШРМ).

Реабилитационный диагноз при поступлении по Международной классификации функционирования.

Реабилитационный потенциал (определение уровня максимально возможного восстановления пациента в намеченный отрезок времени - курс реабилитационного лечения).

Цель и задачи проведения реабилитационных мероприятий данного курса медицинской реабилитации.

Факторы риска и факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий.

План реабилитационного лечения - индивидуальная программа медицинской реабилитации с указанием количества и кратности процедур и занятий.

3. Осмотр лечащего врача на 5-7 день лечения (оценка состояния пациента и переносимости назначенных процедур).

4. Протокол осмотра МДРК заключительный.

Реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и, в обязательном порядке, по ШРМ).

Реабилитационный диагноз при выписке по Международной классификации функционирования.

Реабилитационный потенциал проведенного курса реабилитационного лечения: (реализован полностью или частично).

Индивидуальная программа медицинской реабилитации выполнена (если не выполнена, то указать по каким причинам).

5. Выписной эпикриз.

Клинический диагноз.

Реабилитационный диагноз по МКФ при выписке

Проведенные реабилитационные мероприятия.

Реабилитационный статус пациента (в динамике по тестам и шкалам в начале и по завершении курса реабилитации).

Оценка по ШРМ при выписке.

Результат реабилитационного курса лечения.

Рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.

Рекомендации по необходимым техническим средствам реабилитации, медицинским изделиям, лечебному питанию (по показаниям).

6. Карта мониторинга реабилитационного лечения.

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому населению

Е.А. Дроботова