Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики, Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 7 июня 2024 г. N 137-П/214-П "Об утверждении Регламента межведомственного взаимодействия Министерства труда и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики и Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по вопросам доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности, в медицинские организации и организации социального обслуживания и Порядка доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности, в медицинские организации и организации социального обслуживания"
- Приложение N 2. Порядок доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности, в медицинские организации и организации социального обслуживания
- Приложение N 1. Заявка на доставку лица 65 лет и старше и (или) инвалида, проживающего в сельской местности, в медицинскую организацию/организацию социального обслуживания
Приложение N 1. Заявка на доставку лица 65 лет и старше и (или) инвалида, проживающего в сельской местности, в медицинскую организацию/организацию социального обслуживания
Приложение N 1
к Порядку доставки лиц 65 лет и старше
и инвалидов, проживающих в сельской
местности, в медицинские организации и
организации социального обслуживания
Форма
|
|
Директору _________________________ (наименование организации социального обслуживания) __________________________________ (Ф.И.О. директора) Ф.И.О. гражданина __________________ дата, месяц, год рождения ____________ __________________________________ адрес проживания ___________________ контактный телефон _________________ адрес электронной почты _____________ |
Заявка
на доставку лица 65 лет и старше и (или) инвалида, проживающего в сельской местности, в медицинскую организацию/организацию социального обслуживания
Прошу доставить меня в __________________________________________________
(указать наименование медицинской организации/организации
социального обслуживания)
для _____________________________________________________________________
(нужное указать: проведения профилактических медицинских осмотров,
диспансеризации, диспансерного наблюдения/получения
социальных услуг и др.)
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
________________________________________________________________________.
(согласен/не согласен)
Дата _______________________ Подпись заявителя ________________________