Приложение N 5. Отчет о деятельности мобильной бригады

Приложение N 5
к Порядку доставки лиц 65 лет и старше
и инвалидов, проживающих в сельской
местности, в медицинские организации и
организации социального обслуживания

Форма

Отчет
о деятельности мобильной бригады (наименование организации социального обслуживания) за __________ 20___ г.
(месяц)

Численность лиц 65 лет и старше, доставленных в медицинские организации из сельской местности на профилактические осмотры и диспансеризацию, чел.	Численность лиц 65 лет и старше, к которым доставлены медицинские работники из медицинских организации в целях оказания им медицинской помощи на дому, чел.	Численность лиц 65 лет и старше, которым доставлены лекарственные средства, медицинские изделия, продукты питания, предметы первой необходимости, чел.	Численность лиц 65 лет и старше, которым оказаны прочие социальные услуги, чел	в том числе численность инвалидов, проживающих в сельской местности, доставленных в медицинские организации (за исключением охвата профилактическим и осмотрами и диспансеризацией) и организации социального обслуживания	Численность инвалидов, проживающих в сельской местности, доставленных в медицинские организации (за исключением охвата профилактическими осмотрами и диспансеризацией) и организации социального обслуживания, всего, чел.	в том числе численность инвалидов старше 65 лет, чел.	Кол-во поездок	Кол-во населенных пунктов откуда осуществлялась доставка
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель организации социального обслуживания	_______________ (подпись)	________________ (расшифровка подписи)
Ответственный исполнитель	_______________ (подпись)	________________ (расшифровка подписи)