Приложение N 2. Заявление о регистрации аттестованного нештатного аварийно-спасательного формирования

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма

Главе Администрации Томского района
от ______________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя отчество руководителя, полное
наименование организации)

находящемуся по адресу:
________________________________________

(почтовый адрес)

контактный телефон ______________________

адрес электронной почты __________________

Заявление

Прошу зарегистрировать аттестованное нештатное аварийно-спасательное формирование (далее - НАСФ)

__________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование НАСФ)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(место дислокации (адрес) и телефон НАСФ)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения об аттестации НАСФ

__________________________________________________________________________

(номер бланка свидетельства об аттестации, дата аттестации)

__________________________________________________________________________

Уведомление о регистрации аттестованного НАСФ прошу

__________________________________________________________________________

(направить по почте (почтовый индекс и адрес) либо вручить лично)

__________________________________________________________________________

____________________________	_________________	_____________________________
(должность лица, подписавшего заявление)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.	М.П. (при наличии)
Директор ООО "Парус"	А.Н. Макаров