Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
на территории Алексеевского муниципального
района Волгоградской области"

                                                    Главе Алексеевского

                                                    муниципального района

                                                    Волгоградской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

1. Наименование заявителя

_________________________________________________________________________

2. Юридический адрес:

Индекс ________________ город ________________ улица ____________________

дом ___________________ квартира ___________ телефон ____________________

3. Руководитель организации

_________________________________________________________________________

4. Когда, где и кем зарегистрирован заявитель

_________________________________________________________________________

5. Банковские реквизиты:

р/счет N __________________________________

БИК ________________ кор. счет __________________________

ИНН _______________________________________

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

по адресу:

_________________________________________________________________________

                         (км дороги, улица, N дома)

6. Характеристика рекламного места ______________________________________

_________________________________________________________________________

площадь информационного поля _____________________________________ кв. м.

7. С порядком выдачи разрешения на  установку  и  эксплуатацию  рекламных

конструкций ознакомлен (а) и обязуюсь выполнять.

Заявитель

________________________ ________________________________________________

       (подпись)                      (фамилия имя, отчество)

М.П.

"____" _________________ 20___ г.