Приложение N 14. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидатов по одномандатным избирательным округам на выборах депутатов Волгоградской областной Думы 08 сентября 2024 г. по Дзержинскому одномандатному избирательному округу N 14

Приложение N 14
к постановлению
Избирательной комиссии
Волгоградской области
от 06 июня 2024 г. N 67/444-7

                                                       Образец заполнения

                                 ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы депутатов Волгоградской областной Думы                       

                         (наименование законодательного органа субъекта

                                      Российской Федерации)(1)

                           "___" _____________ года

                            (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

 (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

                  наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по Дзержинскому одномандатному избирательному округу

                          (наименование или номер избирательного округа)

N 14 гражданина Российской Федерации ___________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего ________________________________

            (дата рождения)                   (место работы, занимаемая

________________________________________________________________________,

       должность или род занятий; если кандидат является депутатом и

    осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об

этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                   города, иного населенного пункта, где находится

                                   место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(2),

  серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

    с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

 органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                  Специальный избирательный счет N ______

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат  является  иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с

иностранным  агентом,  в  подписном  листе  после  отчества  кандидата (в

случае  наличия  у  кандидата  также  имевшейся или имеющейся судимости -

после  сведений  о  судимости)  указываются  сведения о том, что кандидат

является    иностранным    агентом   либо  кандидатом,  аффилированным  с

иностранным  агентом.  Если  кандидат,  сведения  о  котором содержатся в

подписном  листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с

пунктом    2   статьи  33  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации"  указал  свою  принадлежность к политической партии либо иному

общественному  объединению  и  свой  статус  в данной политической партии

либо  данном  общественном  объединении,  сведения  об этом указываются в

подписном  листе  после  сведений  о месте жительства кандидата или после

сведений  о  судимости  кандидата,  а  если кандидат является иностранным

агентом  либо  кандидатом,  аффилированным с иностранным агентом, - после

сведений  об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с

одной  стороны  и  должен  содержать пять строк для проставления подписей

избирателей.

_____________________________

     (1)    Текст    подстрочников,    а  также  примечание  и  сноски  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

     (2)   Адрес  места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.