Приложение 1. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии на возмещение
недополученных доходов организациям, оказывающим
услуги бань населению на территории Павловского
муниципального округа Нижегородской области

В _________________________________________
от _________________________________________

Заявка
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить ________________________________________________

(наименование заявителя)

субсидию на возмещение недополученных доходов в связи с оказанием услуг бань населению на территории Павловского муниципального округа Нижегородской области за (период)

__________________________________________________________________

Сведения об _______________________________________________________:

(наименование заявителя)

1. Полное наименование в соответствии с учредительными документами

__________________________________________________________________

2. Юридический адрес: _____________________________________________

3. Почтовый адрес: _________________________________________________

4. Телефон, факс ___________________________________________________

5. Адрес электронной почты _________________________________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

7. Код причины постановки на учет (КПП) ______________________________

8. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________

9. Дата государственной регистрации __________________________________

10. Размер субсидии, рублей _________________________________________

11. Банковские реквизиты для перечисления субсидии

___________________________________________________________________

12. К заявлению прилагаются документы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

13. Вся информация, представленная в заявке достоверна. Со всеми условиями предоставления субсидии ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

14. Даю согласие на осуществление главным распорядителем бюджетных средств и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

15. Настоящим Заявлением подтверждаю, что не получал средства из бюджета на аналогичные цели.

16. Даю согласие на передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

17. Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемом предложении (заявке), иной информации, связанной с соответствующим отбором.

18. Подтверждаю соблюдение санитарных требований к содержанию бань, в соответствии с нормами действующего законодательства.

19. Подтверждаю, что предприятие не находится в процессе реорганизации, ликвидации, деятельность не приостановлена в порядке предусмотренном законодательством Российской Федерации.

20. Подтверждаю, что в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, в лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере.

21. Подтверждаю отсутствие неиспользованных обязанностей по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

22. Подтверждаю отсутствие просроченной задолженности по возврату в бюджет муниципального округа субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии и иными правовыми актами перед бюджетном округа.

Руководитель		____________ подпись		________________ Ф.И.О.
М.П.				Дата ______________