Приложение 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Ф.И.О. ребёнка ___________________________________________________

Дата рождения ____________________ N детского сада ________________

(число, месяц, год рождения)

Свидетельство о рождении: серия ___________, N _____________________

Адрес места жительства ребенка

город

улица

дом

корпус

квартира

комната

Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства

номер

дата выдачи

кем выдано

Ф.И.О. родителей (законных представителей)

отец

мать

законный представитель

контактный телефон

адрес электронной почты (при наличии)

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя, иностранного гражданина и лица без гражданства)

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии)

номер

дата выдачи

кем выдан

Направленность группы (отметить)

Режим пребывания ребенка (отметить)

общеразвивающая

компенсирующая

полного дня

комбинированная

оздоровительная

кратковременное пребывание

Заключение ПМПК (при наличии)

Заключение врачебной комиссии (при наличии)

номер заключения

номер

дата заключения

дата выдачи

Санаторно-курортная карта (при наличии): N дата

Язык образования

русский

Желаемая дата зачисления

Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии отдельных категорий граждан и их семей)

имеется

наименование льготы и документа

нет

Об основном результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

_____________________________________________________

Согласен(на) на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Достоверность указанных данных подтверждаю _____________ _______________

(подпись) (расшифровка)

Дата заполнения заявления __________________