Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
города Дзержинска
Нижегородской области
от 10.06.2024 N 2537

Приложение 5
к "Правилам установки и эксплуатации
рекламных конструкций на территории
городского округа город Дзержинск"

В Администрацию города Дзержинск
(департамент градостроительной
деятельности, строительства и охраны
объектов культурного наследия)

Заявление
о внесении изменений в Схему размещения рекламных конструкций

В соответствии с разделом 5 Правил установки и эксплуатации рекламных конструкций на территории городского округа город Дзержинск, утвержденных постановлением администрации города Дзержинска от 11.11.2014 N 4817, прошу рассмотреть предложение о внесении изменений в Схему размещения рекламных конструкций на территории городского округа город Дзержинск, в части (исключения, включения дополнительных мест размещения рекламных конструкций, внесения иных изменений и дополнений утвержденной Схемы)

по адресу:

Тип рекламной конструкции ________________________________________

Тип смены изображения ___________________________________________

Размер _____________________ число сторон ________________________

Объект недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция

________________________________________________________________

(земельный участок/здание/иное недвижимое имущество)

Форма собственности объекта недвижимости

________________________________________________________________

(федеральная/областная/муниципальная)

Данные о заявителе:

1. Сведения о заявителе (индивидуальном предпринимателе):

Фамилия, имя, отчество __________________________________________

Телефон: _______________________________________________________

Адрес проживания: ______________________________________________

Свидетельство о гос. регистрации физ. лица в качестве ИП:

серия _______________________ N ________________________________

Телефон: _______________________________________________________

Адрес проживания: ______________________________________________

2. Сведения о заявителе (юридическом лице):

Полное наименование: ___________________________________________

Свидетельство о гос. регистрации юр. лица: серия _______ N __________

Почтовый/юридический адрес: ____________________________________

_______________________________________________________________

Ф.И.О. директора ______________ телефон: _________ факс: __________

3. Сведения о представителе заявителя:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя _____

от "___" ________________ г. N ____________________________________

Телефон: _______________________________________________________

Иная информация:

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ заявитель (представитель заявителя) добровольно выражает согласие на обработку указанных в настоящем заявлении своих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных, в целях внесения изменений в Схему размещения рекламных конструкций на территории городского округа город Дзержинск.

Подпись, печать ________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.