Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                      В администрацию Череповецкого

                                      муниципального района

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      место регистрации:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      фактический адрес проживания:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      дата рождения: ____________________

                                      телефон: __________________________

                                      адрес эл. почты: __________________

                                      паспорт: серия ________N __________

                                      дата выдачи: ______________________

                                      кем выдан: ________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

являясь _________________________________________________________________

                 (указать степень родства с военнослужащим)

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

прошу   предоставить  мне   дополнительную  меру   социальной   поддержки

(далее - МСП), на  приобретение  твердого   топлива (дров)  однократно  в

текущем году для целей  отопления  жилого  помещения,  расположенного  на

территории Череповецкого муниципального района по адресу: _______________

__________________________________________________________, в  размере 10

(десяти) тысяч рублей.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

     О  принятом  решении прошу сообщить мне лично (по телефону), почтой,

электронной почтой (нужное подчеркнуть).

     За    достоверность  предоставленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

                              ________________ / ________________________

                                  (подпись)           (расшифровка)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных путем подачи заявления в администрацию Череповецкого

муниципального района.

"___" ____________ 20___ г.   ________________ / ________________________

                                  (подпись)           (расшифровка)

                         Расписка-уведомление

                      (заполняется специалистом)

     Заявление и расписка гражданина ____________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист ___________________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)