Приложение N 3. Заявление о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан"

                                                                    Форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                       отдельным категориям граждан

В _______________________________________________________________________

              (наименование органа, предоставляющего услугу)

Заявитель _______________________________________________________________

Представитель ___________________________________________________________

                     N ____________ от ______________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения __________________

СНИЛС __________________________

Тел. ___________________________

Адрес электронной почты ________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес  регистрации  по месту жительства на территории субъекта Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

Адрес  регистрации  по месту пребывания на территории субъекта Российской

Федерации   (в   случае  отсутствия  регистрации  по  месту жительства на

территории субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                         Сведения о представителе

Вид представителя ___________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________

Дата рождения _______________________________________________

СНИЛС _______________________________________________________

Тел. ________________________________________________________

Адрес электронной почты _____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

__________________________________________________________

             (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_________________________________________________________________

Срок действия льготной категории _________________

 Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту

    жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

   компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

    Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

      (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении

      которого подается заявление о предоставлении компенсации

      расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя ______________________________________________________________
Банк	данные получателя средств ______________________________________________________________
	БИК или наименование банка ______________________________________________________________
	корреспондентский счет ______________________________________________________________
	номер счета заявителя ______________________________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить (*)

В бумажном виде

	в многофункциональном центре _________________________
	(указать адрес)
	в органе, принимающем решение

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
...

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден(на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных   в   соответствии   с   Федеральным   законом   "Об   информации,

информационных  технологиях  и о защите информации" и Федеральным законом

"О персональных данных".

-----------------------------

^* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

-----------------------------

Дата                                      Подпись заявителя _____________