Приложение N 2. Заявление о ежемесячной денежной выплате

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан"

                             ____________________________________________

                              Наименование органа государственной власти

                             ____________________________________________

                              Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя

                             ____________________________________________

                                          Адрес заявителя

                             ____________________________________________

                                    Номер телефона (при наличии)

                                  Ф.И.О. представителя заявителя

                                                                    Форма

                             ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

                      о ежемесячной денежной выплате

Прошу назначить (прекратить, возобновить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       Нормативный правовой документ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. льготополучателя, дата рождения, СНИЛС

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Категория льготополучателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу   перечислять   денежные   средства   в  соответствии со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

Адрес доставки

_________________________________________________________________________

Наименование кредитной организации

___________________________________________