Приложение N 9. Сведения об операции, связанной с движением денежных средств физического лица, на сумму эквивалентную 10 тыс. долларов США и выше

Приложение N 9

к "Порядку применения положений

Указа Президента Российской Федерации

от 23 мая 1994 г. N 1006"

Сведения
об операции, связанной с движением денежных средств физического лица, на сумму эквивалентную 10 тыс. долларов США и выше

     1. Наименование банка (кредитного учреждения) _____________________

     ___________________________________________________________________

     2. Почтовый индекс, адрес, телефон банка (кредитного учреждения)

     ___________________________________________________________________

     3. Физическое лицо ________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество, пол

     4. Документ, удостоверяющий личность физического лица _____________

     ___________________________________________________________________

             вид, серия и номер документа, кем и когда выдан

     5. Страна постоянного проживания нерезидента ______________________

     6. Адрес прописки резидента или адрес проживания нерезидента ______

     ___________________________________________________________________

     7. Сумма операции в валюте счета __________________________________

     ___________________________________________________________________

              сумма цифрами и прописью, наименование валюты

        Операция, связанная с движением средств физического лица

8. Вид операции (нужное подчеркнуть): зачисление средств на счет по вкладу физического лица, либо любая другая операция по поступлению денежных средств в пользу физического лица; снятие средств со счета по вкладу физического лица; покупка или продажа ценных бумаг или иностранной валюты; и др. операции (указать какие).

9. Дата операции "____"_________________ 19____ г.

Валютно-обменная операция физического лица

10. Наименование иностранной или национальной валюты, проданной физическому лицу __________________________________________________________

11. Сумма этой валюты ______________________________________________

                               сумма цифрами и прописью

12. Наименование иностранной или национальной валюты, купленной у физического лица ________________________________________________________

13. Сумма этой валюты ______________________________________________

                                  сумма цифрами и прописью

     М.П.   ___________________________________ (_______________________)

                должность работника банка   подпись  фамилия, инициалы