Приложение. Заявление о назначении единовременной выплаты при регистрации брака студенческой семьи

Приложение

к Порядку

единовременной выплаты при

регистрации брака студенческой семьи

                             ____________________________________________

                              (наименование органа по реализации порядка

                                  единовременной денежной выплаты при

                                 регистрации брака студенческой семьи)

                             ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             Паспорт ____________________________________

                                                (серия, номер)

                             Выдан "__" _________________________________

                                                 (дата выдачи)

                             ____________________________________________

                                       (орган выдавший паспорт)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (адрес места жительства с указанием индекса)

                             Телефон ____________________________________

                                 Заявление                               

            о назначении единовременной выплаты при регистрации          

                         брака студенческой семьи                        

     1. Прошу предоставить мне, _________________________________________

                                           (Ф.И.О. супруга(ги)

единовременную     выплату      студенческим     семьям,     в    размере

_________________________________ рублей

          (сумма прописью)

в _______________________________________________________________________

               указать наименование кредитной организации

                   (отделение Сбербанка России, иное)

                      в соответствии с реквизитами,

           указанными в приложении к настоящему заявлению.

     2.  В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  согласен  (согласна)  на  обработку

указанных  мной  персональных  данных  оператором  управлением социальной

защиты населения администрации Ракитянского района

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Об  ответственности  в  соответствии  с законодательством Российской

Федерации  за  достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и представленных документах,

_________________________________________________________________________

         (нужное указать: предупрежден(а) (не предупрежден(а))

     3. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

     7) _________________________________________________________________

     8) _________________________________________________________________

     9) _________________________________________________________________

     10) ________________________________________________________________

     О принятом решении прошу  сообщить  мне:  письменно  по  адресу,  по

телефону, по электронному адресу

_________________________________________________________________________

             (указать способ уведомления о принятом решении)

     ___________________               __________________________________

            (дата)                             (подпись заявителя)

     Заявление и документы приняты ______________________________________

                                       __________________________________

                                              (подпись специалиста)

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

приняты _________________________________________________________________

          (дата, должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста)

     Разъяснено,  что единовременная при  заключении  брака  студенческой

семьей, осуществляется единовременно.

     _______________________                    _________________________

       (подпись заявителя)                                 (дата)