Приложение. Заявление о назначении единовременной выплаты в связи с рождением (усыновлением) пятого и последующего ребенка (на приобретение приборов бытовой техники)

Приложение

К Порядку

единовременной выплаты при

рождении (усыновлении) пятого и

последующего ребенка

(на приобретение приборов

бытовой техники)

                                 В управление социальной защиты населения

                                 администрации Ракитянского района

                                 от _____________________________________

                                 Паспорт: серия и номер _________________

                                 Кем выдан: _____________________________

                                 Дата выдачи: ___________________________

                                 Зарегистрирован: _______________________

                                 Телефон: _______________________________

                                 СНИЛС: _________________________________

                                 Дата рождения: _________________________

                                 Ф.И.О. представителя: __________________

                                 Паспорт: серия и номер _________________

                                 Место рождения: ________________________

                                 Сведения  о  документе,   подтверждающем

                                 полномочия представителя: ______________

                                 Адрес регистрации: _____________________

                                 Телефон: _______________________________

                                 Дата рождения: _________________________

                                 СНИЛС: _________________________________

                                Заявление                                

  о назначении единовременной выплаты в связи с рождением (усыновлением)

 пятого и последующего ребенка (на приобретение приборов бытовой техники)

     Прошу назначить единовременную выплату на ребенка __________________

_________________________________________________________________________

                       Сведения о детях заявителя

                            ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении	Номер записи акта:
	Дата составления записи акта:
	Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)

     Прошу  выплатить   установленную   мне   выплату   через   кредитную

организацию

_________________________________________________________________________

            (наименование кредитной организации, номер счета)

     Согласен(-на)  на  обработку  указанных  мной  персональных   данных

оператором

________________________________________________________________________.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании

     заявления субъекта персональных данных.

     С порядком предоставления единовременной выплаты ознакомлен(-а).

     Настаиваю  на  приеме документов. Уведомлен(-а) о возможном отказе в

предоставлении  единовременной выплаты в связи с рождением пятого ребенка

и  последующих  детей  на  основании того, что представлен неполный пакет

документов и/или неполные, недостоверные сведения.

     О результатах принятого решения прошу сообщить:

     - устно ____________________

                  (подпись)

     - письменно ___________________

                      (подпись)

     - на адрес электронной почты _______________________ _______________

                                                             (подпись)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

    Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи отдельно.

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста