Приложение 5. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального
жилищного строительства с привлечением
средств материнского (семейного) капитала"

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                     наименование уполномоченного

                                  на выдачу акта освидетельствования

                                     проведения основных работ по

                                     строительству (реконструкции)

                                   объекта индивидуального жилищного

                                     строительства с привлечением

                                    средств материнского (семейного)

                                         капитала органа местного

                                             самоуправления

Заявление
о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

От  лица,  получившего  государственный  сертификат  на  материнский

(семейный) капитал _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., место регистрации, паспортные данные, телефон,

                       реквизиты доверенности)

На  основании Постановления Правительства РФ от 18.08.2011 N 686 "Об

утверждении  Правил  выдачи  документа,  подтверждающего  проведение

основных   работ    по    строительству   (реконструкции)    объекта

индивидуального   жилищного   строительства,    осуществляемому    с

привлечением средств материнского (семейного) капитала" прошу:

1. Провести осмотр объекта индивидуального жилищного строительства:

____________________________________________________________________

   (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                      с выданным разрешением)

расположенного по адресу:___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта

        Российской Федерации, административного района и т.д.

                        или строительный адрес)

Номер разрешения/уведомления на строительство (реконструкцию) ______

Дата выдачи разрешения/уведомления _________________________________

2. Выдать  акт  освидетельствования  проведения  основных  работ  по

строительству  (реконструкции)  объекта   индивидуального  жилищного

строительства, осуществляемому с привлечением  средств  материнского

(семейного) капитала.

Приложение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Лицо,   получившее   государственный   сертификат   на   материнский

(семейный) капитал (представитель по доверенности)

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., подпись)

"___" _____________ 20__ г.