Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Воронежской области
от 19 июня 2024 г. N 405

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления выплаты единовременного
денежного поощрения лицам,
награжденным почетным знаком
"Заслуженный работник медиаотрасли
Воронежской области"

                         Министру внутренней политики Воронежской области

                         ________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                         _______________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                     зарегистрированного(ой) по адресу: _________________

                         _______________________________________________,

                                (индекс, адрес места жительства, телефон)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

          (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

       заявителя, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

                                Заявление

     Прошу   перечислить   мне   единовременное    денежное    поощрение,

установленное  частью  6  статьи  7.8  Закона  Воронежской     области от

07.07.2006 N 70-ОЗ "О наградах Воронежской  области"  (далее  -  денежное

поощрение), в связи с награждением почетным знаком "Заслуженный  работник

медиаотрасли    Воронежской    области"     на         лицевой     счет N

___________________________________________________,           открытый в

_______________________________________________________________________.

    (наименование кредитной организации банковской системы Российской

                               Федерации)

     В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе

даю  согласие  министерству  внутренней  политики   Воронежской   области

(394018, г. Воронеж, пл. Ленина, 1) на автоматизированную,  а  также  без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно:

     - фамилия, имя, отчество (при наличии);

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     - адрес регистрации по месту жительства;

     - номер лицевого счета в кредитной  организации  банковской  системы

Российской Федерации;

     -  иные  сведения,  указанные  в  заявлении  и    приложенных к нему

документах.

     Подтверждаю свое согласие  на  осуществление  следующих   действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ),  блокирование,  удаление,  уничтожение

персональных данных - с целью выплаты мне денежного поощрения.

     Согласие вступает в силу со дня подписания  настоящего   заявления и

действует до его отзыва или до истечения сроков хранения  соответствующей

информации или документов, содержащих указанную информацию,  определяемых

в соответствии с законодательством  Российской  Федерации,  в  том  числе

после достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв согласия осуществляется  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

"____" _____________ 20____ г.             ______________________________

                                                (подпись заявителя)

     Данные,   указанные   в    заявлении,    соответствуют    документу,

удостоверяющему личность.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись сотрудника министерства внутренней политики Воронежской

области, принявшего документы)

     Заявление   зарегистрировано   в   журнале   регистрации   заявлений

"__" _______ 20__ г.

     Регистрационный номер заявления N _________________________.

                                                                        "