Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации Сургутского района
от 19 июня 2024 г. N 1303-нпа

В департамент строительства и земельных
отношений администрации Сургутского района
______________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ___________________________________________
______________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование, сведения
о государственной регистрации, ИНН)
______________________________________________
______________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), паспортные данные, ИНН)
адрес заявителя: _______________________________
_______________________________________________
(местонахождение юридического лица)
_______________________________________________
(место регистрации гражданина)
Телефон (факс), адрес электронной почты:
_______________________________________________

Примерная форма заявления

Заявление

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью ___________________________________________,

кадастровый номер ________________________________________________________,

адрес (местоположение) земельного участка: _________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

			в многофункциональном центре
			посредством почтовой связи
			путём направления в электронной форме посредством электронной почты*;

* В дополнение к указанному способу, надлежит указать способ предоставления результатов рассмотрения заявления в виде бумажного документа, который Вы вправе получить при обращении в МФЦ, либо который направляется посредством почтового отправления.

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать (при наличии)
(для юридических лиц)

Даю свое согласие департаменту строительства и земельных отношений администрации Сургутского района (его должностным лицам) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу, принятия решения по результатам рассмотрения заявления и документов, хранения заявления и документов в пределах необходимого срока.

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)