Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
из бюджета городского округа
"Город Южно-Сахалинск" юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений), индивидуальным
предпринимателям на возмещение
затрат по содержанию (ремонту) подъемных устройств
вертикального и наклонного перемещения
для инвалидов и других маломобильных
граждан, относящихся к общему
имуществу многоквартирных домов

                                Заявка

                       на предоставление субсидии

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, индивидуальный предприниматель)

в лице _________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. руководителя)

ознакомившись с Порядком предоставления  субсидии из  бюджета  городского

округа  "Город  Южно-Сахалинск"   юридическим   лицам   (за   исключением

государственных      (муниципальных)     учреждений),      индивидуальным

предпринимателям  на возмещение  затрат по содержанию (ремонту) подъемных

устройств  вертикального и  наклонного перемещения для инвалидов и других

маломобильных  граждан,  относящихся  к  общему имуществу многоквартирных

домов, прошу предоставить субсидию в сумме

_________________________________________________________________________

              (сумма указывается цифрами и прописью)

     Настоящим  заявлением гарантируем достоверность указанных сведений и

целевое использование средств субсидии.

     Прилагаемые документы:

     1. ________________________________________

     2. ________________________________________

     3. _________________________________ и т.д.

     В дополнение предоставляем следующую информацию:

     1. Адрес (место нахождения):

Почтовый индекс
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Социальном фонде России (СФР)

     2. Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

     3. Банковские реквизиты:

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

Руководитель________________________________________________________

                   (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер (при наличии) ___________ ___________________________

                                 (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"___" ____________ 20___ г.

     (дата составления)