Приложение N 1. Форма Заявления

Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде единовременной
денежной компенсации на
приобретение спортивной формы и
спортивной обуви детям из
малоимущих семей

ФОРМА

                                            Руководителю МКУ

                                            "Территориальное

                                            управление по взаимодействию

                                            администрации города с

                                            населением"

                                            _____________________________

                                            ____________________________,

                                              (Фамилия, имя, отчество)

                                            проживающего (ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            ____________________________,

                                            телефон:

                                            _____________________________

Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременную денежную компенсацию прошу перечислять  по  следующим

реквизитам:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование банка, N расчетного счета)

     Обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления обстоятельств, влекущих

прекращение единовременной денежной компенсации, либо изменения  фамилии,

имени, отчества, паспортных данных, номера счета уведомить

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

     о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

     Приложение:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

     6)_________________________________________________________________;

     7)_________________________________________________________________;

     8)_________________________________________________________________;

     9)_________________________________________________________________.

     "____"______________20___года                   ____________________

                                                          (подпись)

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова