Приложение. Образец заполнения подписного листа

Приложение
к решению Избирательной комиссии
Приморского края
от 18 июня 2024 г. N 201/1043

              Образец заполнения подписного листа

                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы депутатов Законодательного Собрания Приморского края

                       "__" __________ __ года

                         (дата голосования)<1>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                        (самовыдвижение или выдвижение

                                от избирательного объединения с указанием

                                 наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу N 10

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________, работающего ________________________________,

            (дата рождения)           (место работы, занимаемая должность

                                         или род занятий; если кандидат

                                               является депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом

с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

+-----+--------+-------------+-----------+------------+---------+-------+

|N п/п|Фамилия,|Год рождения |Адрес места|  Серия и   |  Дата   |Подпись|

|     |  имя,  | (в возрасте |жительства |   номер    |внесения |       |

|     |отчество|  18 лет -   |    <2>    |паспорта или| подписи |       |

|     |        |дополнительно|           | документа, |         |       |

|     |        |число и месяц|           |заменяющего |         |       |

|     |        |  рождения)  |           |  паспорт   |         |       |

|     |        |             |           | гражданина |         |       |

+-----+--------+-------------+-----------+------------+---------+-------+

|  1  |        |             |           |            |         |       |

+-----+--------+-------------+-----------+------------+---------+-------+

|  2  |        |             |           |            |         |       |

+-----+--------+-------------+-----------+------------+---------+-------+

|  3  |        |             |           |            |         |       |

+-----+--------+-------------+-----------+------------+---------+-------+

|  4  |        |             |           |            |         |       |

+-----+--------+-------------+-----------+------------+---------+-------+

|  5  |        |             |           |            |         |       |

+-----+--------+-------------+-----------+------------+---------+-------+

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<2>, серия

       и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

     подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                    Специальный избирательный счет N ____

     Примечание.  Если  у  кандидата,  данные  которого     указываются в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после

отчества кандидата  указываются  сведения  о  судимости   кандидата. Если

кандидат является иностранным агентом либо кандидатом,  аффилированным  с

иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае

наличия у кандидата также  имевшейся  или  имеющейся  судимости  -  после

сведений о судимости) указываются сведения о том, что  кандидат  является

иностранным  агентом  либо  кандидатом,  аффилированным   с   иностранным

агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном  листе,

в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2  статьи

33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и  права

на участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"   указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном   листе после

сведений о месте жительства кандидата  или  после  сведений  о  судимости

кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо  кандидатом,

аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной

лист изготавливается для заполнения  только  с  одной  стороны  и  должен

содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

<1> Текст подстрочников, а также примечание   и сноски    в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из   указанных в

подпункте 5 статьи 2 Федерального     закона    "Об основных    гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме граждан    Российской

Федерации" реквизитов (наименование субъекта     Российской    Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и  квартиры)

в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию   с учетом

фактических особенностей места жительства.