Приложение N 1. Акт выявления нарушения Правил благоустройства на территории муниципального образования - Милославское городское поселение Милославского муниципального района Рязанской области

Приложение N 1
к Порядку выдачи предписаний
об устранении нарушений
в сфере благоустройства

                                     АКТ

           выявления нарушения Правил благоустройства на территории

        муниципального образования - Милославское городское поселение

          Милославского муниципального района Рязанской области

"____" _________________20_____ г. N ________

Время "________" час. "___________" мин.

     Администрация    муниципального    образования    -     Милославский

муниципальный район Рязанской области, в лице: __________________________

_________________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

на основании постановления администрации от "___" _________20__ г. N ____

с  участием: ____________________________________________________________

                    (Ф.И.О. лица, принявшего участие)

в присутствии: __________________________________________________________

                  (наименование юридического лица, Ф.И.О  представителя

                  (работника) юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________

выявлены   в   ходе   мониторинга   территории   Милославского городского

поселения, следующие нарушения Правил благоустройства территории ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (описание нарушений с указанием конкретной нормы Правил

            благоустройства территории городского поселения)

     С Актом ознакомлен (-на), копию Акта получил (-ла) _________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., подпись, дата)

Пометка об отказе ознакомления с Актом __________________________________

                                        (подпись лица, составившего акт)

При выявлении нарушения производились: __________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать действия)

Подпись лица (лиц), составившего Акт_____________________________________

     Пометка об исполнении (неисполнении) об устранении нарушений  Правил

благоустройства  территории  муниципального  образования  -  Милославское

городское поселение _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица (лиц), составившего Акт ____________________________________