Приложение N 8. Заявление кандидата о согласии баллотироваться в порядке самовыдвижения на дополнительных выборах депутата Ярославской областной Думы восьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 31 с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Ярославской областной Думы

Приложение N 8
к постановлению Избирательной комиссии
Ярославской области
от 06.06.2024 N 116/771-7

(обязательная форма)

В ____________________________

(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Ярославской областной Думы восьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 31 в порядке самовыдвижения на дополнительных выборах депутата Ярославской областной Думы восьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 31.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Ярославской областной Думы.

Подтверждаю, что я не являюсь депутатом Ярославской областной Думы восьмого созыва, я не давал(а) согласия какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по избирательному округу на дополнительных выборах депутата Ярославской областной Думы восьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 31.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _____________ ______ года, место рождения ___________

(число) (месяц)

__________________________________________________________________________,

адрес места жительства ___________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа _____________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, _______________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан _____________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

__________________________________________________________________________,

ИНН - ________________________________, СНИЛС - __________________________,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)) (страховой номер индивидуального лицевого счета)

гражданство ______________________________________________________________,

профессиональное образование ______________________________________________

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

___________________________________________________________________________

организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

__________________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий ________

___________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

__________________________________________________________________________,

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего законодательного органа субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования, депутатом которого является кандидат)

__________________________________________________________________________,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

__________________________________________________________________________,

(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

__________________________________________________________________________,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

__________________________________________________________________________.

_______________________________ ___________________________________

(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)

___________________________________

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечания.

1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политичес